Os planos de saúde desempenham um papel fundamental na garantia do acesso a cuidados médicos e proteção financeira em casos de doença ou lesão. No entanto, infelizmente, as operadoras de plano de saúde não estão imunes às práticas fraudulentas.
Atualmente, tem se tornado comum a prática de atos ilícitos para obtenção de cobertura de atendimento para doenças não elegíveis. Tais atos, denominados de fraude de elegibilidade ao plano de saúde, são praticados de várias formas, por exemplo, através do fornecimento de informações falsas ou de omissão de informações relevantes e/ou fidedignas.
A fraude de elegibilidade ao plano de saúde gera consequências catastróficas a todos os envolvidos, principalmente por tornar desigual e prejudicar o acesso de pacientes legítimos aos recursos hospitalares e, em especial, às equipes médicas.
Além disso, por se tratar de cobertura de procedimento não elegível, as operadoras de planos de saúde sofrem prejuízos financeiros consideráveis em razão da dificuldade de recuperar, em face dos fraudadores, os procedimentos e atendimentos médicos custeados no exercício da sua atividade, o que poderá encarecer o custo dos planos de saúde oferecidos no mercado de consumo no futuro para repor os valores perdidos.
Embora as operadoras de plano de saúde sejam rigorosas na triagem para admissão de um paciente, fato é que os fraudadores, cada vez mais, estão se especializando na falsificação de documentos, tornando-os com aparência de fidedignos, o que traz, infelizmente, consequências sérias para o sistema de saúde como um todo, ocasionando prejuízos financeiros e de acesso a saúde privada pelos pacientes legítimos.
Por Juliana Valentim