É notável a quantidade de pedidos cirúrgicos solicitados pelos beneficiários às operadoras de saúde, assim se faz necessário compreender o papel da Junta Médica nesta dinâmica.
Conforme imposto pela Agência Nacional da Saúde Suplementar, para que este pedido seja autorizado deverá ser realizada uma auditoria prévia, desta forma, a operadora de saúde irá analisar as técnicas e materiais solicitados pelo beneficiário e, ao final, determinar o que seria imprescindível para execução da cirurgia solicitada.
Após esta análise, caso haja divergência entre o pedido do beneficiário e o parecer da operadora de saúde sobre o procedimento, poderá ser instaurada a Junta Médica. No caso, é criado um comitê composto por um médico ou dentista assistente, um profissional da operadora do plano de saúde e um terceiro profissional da saúde, escolhido em comum acordo entre as partes.
Este comitê, denominado Junta Médica, irá analisar o procedimento solicitado e decidir a pertinência, por exemplo, da utilização de determinados materiais (como próteses e órteses) na cirurgia e, portanto, sua cobertura pelo plano de saúde.
O parecer proferido pela Junta Médica evita que o beneficiário sofra a negativa arbitrária do procedimento solicitado, ao passo que protege as operadoras de saúde da cobertura indevida de procedimentos e materiais, conforme uma prescrição médica unilateral.
Por: Giovanni Lammenda Barbeiro